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[Vollständige Firmierung inkl. Rechtsform]
[Straße und Hausnummer]
[PLZ und Ort]

Vertreten durch

[Name der vertretungsberechtigten Person]

Kontakt

Telefon: [Telefonnummer]
E-Mail: [E-Mail-Adresse]

Registereintrag

Eintragung im Handelsregister
Registergericht: [Amtsgericht]
Registernummer: [HRB-Nummer]

Umsatzsteuer-Identifikationsnummer

[USt-IdNr. gemäß § 27a UStG oder Steuernummer]

Berufsrechtliche Angaben

Gesetzliche Berufsbezeichnung der verantwortlichen Pflegefachkraft: [Berufsbezeichnung]
Verliehen in: Bundesrepublik Deutschland
Zuständige Aufsichtsbehörde: [Behörde und Anschrift]

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